Vilka Avtals Undantag för en medicinsk Coder

October 5

För en medicinsk programmerare, kan exklusivitet vara en hänvisning till procedurer eller det kan handla om avtalsvillkor. Payer kontrakt kan gälla vilken typ av plan - Health Maintenance Organization (HMO) eller Preferred Provider Organization (PPO), till exempel - som sponsras av det företaget. Varje plan har olika betalningsförpliktelser som måste uppfyllas för en fordran som skall betalas.

HMO, till exempel, kräver att patienten att nämna primärvårdsläkare (PCP) som fungerar som en grindvakt för att spendera försäkringsbolagets pengar. Patienten är skyldig att söka behandling från PCP först. Om detta läkaren anser att sjukdomen eller skadan kräver tjänster av en specialist, då han kan hänvisa patienten till en specialist inom nätverket.

Exklusivitet kan också hänvisa till nätet. Vissa planer tillåter inte patienterna att se out-of-nätverk eller icke-avtalsleverantörer. Deras täckning är exklusivt för leverantörer inom nätverket.

PPOs till exempel normalt tillåter patienten att besöka någon leverantör som är kontrakterade med försäkringsbolaget. Om patienten besöker en icke-kontrakterad leverantör, är påståendet anses out-of-nätverk, och planen får betala för de tjänster men till en betydligt högre kostnad för patienten.

Avtal mellan betalare och leverantörer kan innehålla avgift scheman eller betalningsavtal som är exklusiva för olika planer inom deras organisation. Dessa avtal är exklusiva för villkoren i kontraktet. De gäller bara till en viss betalare under definierade förhållanden, och krav måste lämnas in inom de termer som definieras i avtalet (s).