Medicinsk Transkription: psykiatrisk bedömning

November 15

När du börjar arbeta som en medicinsk transcriptionist, bör du förstå vad en psykiatrisk bedömning är och hur man transkribera en. En fullständig psykiatrisk utvärdering görs när någon in på sjukhus eller öppenvård mentalvårdsprogram och igen om ansvarsfrihet.

De är också ofta utarbetats av psykiatriker och psykologer när du tar på en ny patient. Examina frågar en massa personliga frågor och väver svaren i en omfattande rapport som ritas på att utveckla en behandlingsplan och hänvisade till vid framtida besök.

En psykiatrisk bedömning är sannolikt att landa i ditt jobb skön i form av en samrådsredogörelse eller sammanfattning ansvarsfrihet. En rapport som innehåller bidrag från familjemedlemmar och andra i patientens sociala krets (ofta kallad informanter) kan gå på för sidor. När den enda informationskällan är en samarbetsvillig eller oförmögna patienten, har du mycket mindre att transkribera. Ämnen som vanligtvis omfattas är

  • Anledning till aktuell antagning / remiss
  • Föregående psykiatrisk historia
  • Missbruksproblem
  • Familj och personliga sociala historia
  • Medicinsk status, inklusive eventuella fysiska krämpor och aktuella mediciner
  • Aktuell mental status, enligt bedömning av examinator
  • Psykiatriska diagnoser eller möjliga diagnoser

Mycket av informationen på en psykiatrisk utvärdering erhålls genom att ifrågasätta patienten eller genom examina iakttagelser. När praktiska, familjemedlemmar och närstående kan intervjuas också.

Presentera problemet

Det första en psych rapport gör är upp frågan: Varför är patienten här idag? Det är inte ovanligt att utövaren och patienten för att ge olika svar! Om svaret innehåller ord som anges ordagrant från patienten eller annan informant, bör de placeras inom citationstecken.

I en samrådsredogörelse, är rubriken typiskt Anledning till remiss. I ett sjukhus eller klinik kan det vara historia Nuvarande Sjukdom eller Anledning till samråd. Chief Klagomål är också ett alternativ.

ORSAK TILL SAMRÅD

Dr X, patientens primära vårdgivare, hänvisade henne till mig för utvärdering och behandling av ångest.

PRESENTERA PROBLEM

"Jag är så stressad att jag fruktar att stiga upp på morgonen."

Den presenterar problemet på ett sjukhus rapport kommer sannolikt att vara mer dramatisk:

HISTORIA nuvarande sjukdom

Patienten är en 42-årig kvinna som hittades vandrade runt köpcentret parkeringsplats och verkade berusad. Enligt polisen höll hon ber shoppare att hjälpa henne "få kycklingar ur mina fickor." Hon fördes till akuten vid EMS.

Chef klagomål

"Varför är jag här?"

Den presenterar problem eller fall inledningen är ofta mycket längre än dessa exempel.

Past psykiatrisk historia

I detta avsnitt granskas någon tidigare psykisk hälsa behandling eller diagnostiserar patienten har fått. Detta, återigen, kan vara ganska lång:

TIDIGARE PSYKIATRISK HISTORIA

Patienten först på sjukhus vid 14 års ålder. Detta är hans 5: e sjukhusvård. Den första en inträffade när. . . .

Eller extremt kort:

TIDIGARE PYCHIATRIC HISTORIK: Denied.

Missbruk

Detta avsnitt befordrar uppgifter om patientens substansanvändning eller missbruk, som självrapporterad och per tidigare journaler. Titeln kan variera, men innebörden är tydlig:

Alkohol och droger

Patienten medger att marijuana användning i det förflutna, men inte idag, förnekar alkohol eller tobak. Ingen historik av behandling för alkohol- eller drogproblem.

Drogmissbruk: Förnekar.

Tidigare medicinsk historia

Alla betydande eller pågående medicinska tillstånd eller operationer är listade här. Det finns ingen anledning att numrera dem om diktatorn gör.

Tidigare sjukdomshistoria

Medicinsk historia är känd för faktor V Leiden-brist, restless legs syndrome, och migrän.

Familjehistoria

Psykiska hälsofrågor av omedelbara släktingar, såsom föräldrar, syskon och barn, beskrivs här. Detta tenderar att hålla sig till psykisk hälsa historia: saker som självmord, schizofreni, alkoholism eller Alzheimers. Om potentiellt relevanta familje medicinska frågor finns, är de ofta placeras under en egen rubrik.

FAMILJ PSYCHIATRIC HISTORIA

Hennes mor har depression. Hennes son har ADHD. Inga kända släkten självmordsförsök eller kompletteringar. Ingen historia av drog- eller alkoholfrågor i familjen.

Anamnes

Hennes mamma har migrän. Det finns diabetes på båda sidor av familjen.

Social historia

Ganska mycket allt är rättvist spel i det här avsnittet. Det börjar oftast med demografisk information om patientens förhållanden födseln och sedan fortskrider kronologiskt till patientens nuvarande livssituation.

Relationer, barn, dödsfall, flyttning och traumatiska händelser beskrivs. Patientens utbildningsnivå och arbete historia ofta nämns. Om patienten har juridiska frågor, till exempel en vårdnadstvist tvist eller åtal eller fällande domar, kan de listas här.

SOCIALA HISTORIA

Patienten singel, aldrig gift. Han har en 4-årig dotter som bor i Texas, där han medger gör honom ledsen. Han är en high school. Han arbetar på en bil återförsäljaravtal som servicechef. Han säger att hans jobb är väldigt stressande och han är ständigt orolig för att förlora det. Han är fjärmat från sin ursprungsfamilj och har lite socialt stöd. Inga aktuella olösta juridiska problem.

Aktuella läkemedel

Om patienten tar regelbundet mediciner, kommer de att listas här. Detta avsnitt kan dikteras som en numrerad lista eller uppträdda tillsammans i ett stycke. Om diktatorn numren dem, lista de mediciner vertikalt med en period i slutet av varje rad.

AKTUELLA LÄKEMEDEL

1. Lexapro 10 mg per dag.

2. Valtrex 500 mg per dag.

Mental status undersökning

Den mentala examinationsstatus (MSE) bedömer patientens nuvarande mentala tillstånd. Den beskriver patientens utseende, attityd, beteende, humör, tankeprocess, och andra aspekter av hennes nuvarande tillstånd.

Diktatorer brukar hålla sig till favoritfraser, vilket gör dem goda kandidater för inträde i ditt ord expander.

Mental status EXAMEN

Vuxen hona verkar uppgav ålder, kooperativ, noterade att ha några ärr på hennes högra underarm, rufsig, inte på något akut nöd eller ångest. Tal är lämpligt, kunna engagera tillräckligt i konversationen, förnekar all auditiv eller visuell hallucination, förnekar all självmords eller tankar på mord, tankar, planer, eller gester. Humör: Hon rapporterar som deprimerad. Påverka: Förträngda. Insikt och dom är fattiga.

Diagnoser

Psykiatriska diagnoser uttrycks enligt ett format som skiljer sig från alla andra medicinska diagnoser listor. De är organiserade i en femdelad struktur kallas en multiaxiell systemet. Varje axel omfattar en annan aspekt av patientens tillstånd och kan innehålla flera objekt. Den axelnummer uttrycks med hjälp romerska siffror. Diktatorn kommer ange axelnummer och diagnoser som förknippas med den, vilket resulterar i en struktur som denna:

DIAGNOSER

Axis I

1. Schizoaffektivt syndrom, bipolär typ.

2. Regel out depression.

Axis II

Uppskjuten.

Axis III

Övre luftvägsinfektion.

Axel IV

Ekonomiska påfrestningar.

Axel V

GAF är 50.

Den axelnummer och nummer får skrivas på samma rad eller på separata rader, per anläggning önskemål. När du är på samma linje, bör texten separeras från undernummer med en flik, i ett format som liknar det här:

PRELIMINÄRA DIAGNOSER

Axis I: Mood störning, NOS; generaliserat ångestsyndrom.

Axis II: Uppskjuten.

Axis III: Hypotyreos. Historia av låga D-vitamin

Axis IV: Bra socialt stöd.

Axis V: Current GAF 25.

Psykiska diagnoser använder mycket specifik formulering som kommer från Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) som publiceras av American Psychiatric Association. Extra bokstäver kan uppsatt på slutet, till exempel R för reviderad upplaga eller TR för text revidering, som i följande exempel:

DSM-III-R

DSM-IV

DSM-IV-TR

Behandlingsplan

Den sista delen lägger ut nästa steg för patienten, såsom sjukhusvård, medicinering förändringar, eller uppföljning utnämningar.

Behandlingsplan: Hon kommer att antas till sluten psykiatrisk enhet under vård av Dr Jones och placeras på självmords försiktighetsåtgärder. Hennes nuvarande mediciner kommer att fortsätta nu.